QUAND FAUT-IL ARRÊTER LA FIV?
A. HAZOUT
Maternité A. Béclère (Clamart), - source gynewebnnnnnnnn
JTA 1997
Toutes les femmes participant à un programme de d'assistance médicale à la procréation n'ont pas une réponse optimale à la stimulation ovarienne. L'âge maternel, le taux de FSH de base en tout début de cycle sont autant de facteurs pronostiques. Au-dessus des limites supérieures admises il est aisé de contre-indiquer toute stimulation. Dans les cas limites la décision est plus difficile. Il faut alors s'aider d'autres paramètres et éventuellement de tests dits de réserve folliculaire ovarienne pour étayer sa décision.
Ainsi il devient possible pour un clinicien de prédire le succès de la stimulation et les chances de grossesses. Certaines candidates se verront donc décourager de poursuivre et d'autres s'orienteront vers d'autres schémas thérapeutiques, des programmes de don d'ovocytes ou l'adoption.
En outre l'évaluation de la fonction et de la réserve ovarienne de toute candidate à une AMP, permettra d'adapter au mieux son traitement.
La personnalisation de chaque stimulation et une sélection judicieuse de toute entrée en AMP représenteraient, en période de restriction budgétaire une économie substantielle.
SELECTION DES PATIENTES
Nous savons déjà qu'au-delà de 38 ans il y a un rapport direct entre l'âge des femmes et leurs réponse ovarienne et aptitude à procréer. Il y a le plus fréquemment une coïncidence entre l'âge réel et l'âge ovarien : des taux élevés de FSH plasmatique au 3e jour du cycle expliquent alors une mauvaise réponse à la stimulation, un taux modeste d'estradiol avant HCG, un faible nombre d'ovocytes recueillis et enfin un très modeste taux de grossesses évolutives.
Les études rétrospectives portant pour l'une d'entre elles sur 1 473 cycles, nous ont appris que la FSH plasmatique en début de cycle était le meilleur facteur pronostique quel que soit l'âge de nos patientes.
Des études plus récentes ont analysé la valeur du seul taux d'estradiol plasmatique le 3e jour du cycle menstruel. Ces taux d'estradiol ont bien sûr été comparés aux taux de FSH du même jour.
Des taux élevés d'E2 entraînent par un effet feed-back négatif, et tout à fait artificiellement, un taux de FSH normal (ceci diminue la valeur pronostique de la FSH dans de tels cas).
En considérant dans un premier temps les seuls taux d'E2 à J3 d'un cycle précédant la stimulation et en corrélant ces taux à l'âge réel des femmes les données suivantes sont éloquentes :
Il est intéressant de constater que lorsque le taux d'estradiol est supérieur à 75 pg/ml, les pourcentages de grossesses sont nuls quel que soit le nombre d'ovocytes recueillis.
Smotrich retrouve les mêmes données mais pour un taux d'estradiol supérieur ou égal à 100 pg/ ml, et pour un effectif de plus de 265 cycles.
Si l'on corrèle les taux de l'estradiol aux taux de FSH de base, la valeur pronostique est encore plus importante. Quand la FSH est supérieure à 15 UI/L, ce qui équivaut à 10 mUI/ml en France, aucune des patientes n'est enceinte quel que soit le taux d'estradiol à J3.
En revanche, si le taux de FSH est inférieur à 15 UI/L(10 mUI/ml), les femmes dont le taux d'estradiol est inférieur à 80 pg/ml ont un taux de grossesses plus élevé que celles dont le taux d'estradiol est supérieur à 80 pg/ ml (38,9 % vs 14,8%).
En général, il y a souvent une coïncidence entre l'âge réel et le taux de FSH élevé. Lorsque la FSH s'est révélée normale et que l'on a dû arrêter une stimulation inadéquate l'estradiol était élevé.
Certaines patientes ont à la fois une FSH et un estradiol élevés : cette situation, rare, est la plus défavorable. La nature pulsatile de la sécrétion de FSH et les différentes techniques de dosages de laboratoire, ne changent rien au caractère péjoratif d'un seul taux élevé de FSH au début d'un cycle précédant la FIV.
Nous n'avons pas d'explications rationnelles pour les patientes dont les taux de FSH et d'estradiol sont normaux ou subnormaux mais qui répondent peu ou pas aux différentes tentatives de stimulation. Il y aurait là peut-être un problème immunologique non encore clairement identifié chez la femme.
DISCUSSION
De nombreux auteurs ont tenté de définir une population dont le pronostic de stimulation et de grossesses était mauvais voire nul. Tous ont accordé, dans un premier temps, à la FSH de début de cycle, une importance capitale mais non absolue.L'analyse de l'estradiol dans les cas limites, rajoute à la FSH une valeur pronostique beaucoup plus fine.
En fait plusieurs facteurs participent à la transition " fin de phase lutéale - début de phase folliculaire ". La régression du corps jaune s'accompagne normalement d'une chute de l'inhibine et d'une élévation de la sécrétion de FSH.
Cette sécrétion initie normalement la sélection des follicules déjà recrutés les cycles précédents. Les femmes souffrant d'un déficit notable de leur réserve folliculaire ovarienne, ont une chute de sécrétion d'Inhibine et donc une élévation plus précoce de la FSH &Mac246; J3. Plus la FSH sera précocement élevée, plus l'estradiol en début de cycle sera haut régulant du même coup secondairement la chute de FSH.
On peut ainsi comprendre que toutes les situations intermédiaires existent et peuvent être soumises à interprétation. Néanmoins chaque laboratoire est en mesure d'évaluer des normes au-delà desquelles les chances de procréation sont extrêmement réduites ou nulles.
Dans les situations intermédiaires, l'expérience du clinicien et l'analyse d'autres paramètres (âge réel, état du sperme, qualité de l'endomètre et autres problèmes locaux), apprécieront l'opportunité d'autres tentatives de stimulations.
CONCLUSION
Riches de ces données et de notre expérience, nous pensons très clairement, qu'il faut arrêter toute tentative de FIV, lorsque les taux de FSH sont supérieurs à 10 UI/L et / ou lorsque le taux d'estradiol est supérieur à 80 pg/ ml en tout début de cycle.
Les nouvelles techniques d'Assistance Médicale à la procréation, (coculture embryonnaire, microinjection d'un seul spermatozoïde, éclosion embryonnaire assistée, etc.) ont mis en exergue l'extrême importance de la meilleure qualité ovocytaire, seul facteur limitant du succès de la FIV.
Bien sûr, il faudra apprécier les autres paramètres (ovaires polykystiques, facteurs immunologiques à nos yeux exceptionnels, etc.) et mettre en garde contre des interprétations abusives. Pour faillir aux faiblesses du moment, nous soulignerons l'incidence économique de nos sanctions thérapeutiques, paramètre non négligeable de nos jours.
Enfin, avant d'aider un couple à sortir d'un programme d'AMP, il faudrait éviter souvent de l'y inclure lorsque le statut fonctionnel ovarien est péjoratif.
un article ancien mais qui reste d'actualité pour nous les tiers mondistes.nnnnnnnn
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