TRAITEMENT CHIRURGICAL DES OVAIRES POLYKYSTIQUES

<blockquote>Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est l’endocrinopathie féminine la plus fréquente et atteint entre 5 et 20% de la population selon les différentes études. Cette maladie fut décrite par Stein et Leventhal en 1935, et la résection cunéiforme des ovaires par laparotomie fut la première solution thérapeutique proposée à ces patientes.
Le diagnostic actuellement associe selon le consensus de Rotterdam deux des trois critères suivants :
- troubles du cycle (aménorrhée ou oligo-spanioménorrhée),
- hyperandrogénie clinique et/ou biologique
- et les critères échographiques (plus de douze follicules antraux de 2 à 9 mm par ovaire et/ou un volume ovarien augmenté supérieur à 10 cm³).

Il est important de rechercher un « syndrome métabolique » souvent associé, avec un risque de diabète de type II multiplié par 3 à 7 et une augmentation du risque cardiovasculaire. L’étiologie du SOPK n’est pas élucidée mais l’observation de cas familiaux laisse à penser qu’une origine génétique autosomique dominante est probable.
Le SOPK est caractérisé par un trouble de la folliculogénèse caractérisée par un excès de la folliculogénèse précoce et un défaut de sélection du follicule dominant.

Le traitement de première intention pour prendre en charge l’infertilité de ces patientes, est d’ordre médical. Il associe une induction de l’ovulation par citrate de clomifène à un traitement symptomatique de l’hyperandrogénie et très souvent à de la metformine. En cas d’échec de ce traitement, il est souvent proposé une stimulation de l’ovulation par des gonadotrophines plus ou moins associé à une insémination intra-utérine ou directement une fécondationin vitro (FIV). Cependant la stimulation de ces patientes reste délicatet expose à un risque d’hyperstimulation et de grossesses multiples.

En opposition à cette prise en charge, la chirurgie ovarienne peut être proposée. L’avantage de cette approche réside sur le rétablissement d’une fécondité simplifiée dans l’année qui suit l’intervention, efficace dans environ 50% des cas. Elle peut également par la suite favoriser laprise en charge en vue d’une stimulation ovarienne.

TECHNIQUE CHIRURGICALE DU DRILLING OVARIEN
Devant les échecs du traitement médical, la chirurgie ovarienne par voie coelioscopique a été réactualisée à la fin des années 1970. <blockquote>Plusieurs techniques furent alors évaluées : biopsies multiples, multiperforation par électrocoagulation monopolaire, multiperforation ovarienne à la pointe bipolaire, vaporisation par laser, résection ovarienne par laser ou courant monopolaire. Aucune supériorité n’a été démontrée entre ces techniques. Elle sont responsables de façon constante d’une baisse de la LH plasmatique, une diminution de l’inhibine B transitoire, une élévation de la FSH et une chute constante des androgènes et spécifiquement de la testostérone.
Cependant le raisonnement physiologique de l’action du traitement chirurgical reste sans explication. La normalisation du rapport LH/FSH permet dans près de 80% des cas une reprise de la folliculogénèse.

COMPLICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les complications peropératoires
Elles sont rares et essentiellement liées à la cœlioscopie. Il existe également un risque d’accident électrique qui peut être évité par l’écartement de l’ovaire des organes voisins lors de l’utilisation du courant monopolaire. Le risque de traumatisme du ligament utéro-ovarien peut être diminué par un maniement soigneux du tissu ovarien.
Les complications postopératoires
Il existe un risque constant d’adhérences périannexielles responsables d’infertilité mécanique qui reste mal évalué. Aucune prévention n’est actuellement disponible. Il est imaginable que l’utilisation du courant bipolaire puisse réduire ce risque par l’atténuation de la diffusion de l’énergie. Cependant les résultats satisfaisants de grossesse spontanée après cette chirurgie ne plaident pas en faveur de cette hypothèse adhérentielle.

LES RESULTATS DES PRISES EN CHARGE THERAPEUTIQUES DU SOPK
Dans la méta-analyse de Campo,portant sur 1803 patientes anovulatoires par SOPK, dont 679 traitées par résection cunéiforme par laparotomie, 720 par électrocoagulation coelioscopique, 322 par vaporisation laser et 82 par biopsies multiples par cœlioscopie, le taux de grossesses est de 50% sur une période d’observation de deux ans, et le taux de grossesses cumulées est de 58% (incluant la reprise d’un traitement de stimulation de l’ovulation). Ces résultats semblent comparables aux résultats obtenus après six mois de stimulation de l’ovulation mais aucun essai contrôlé randomisé n’a comparé les deux prises en charge.
Des études ont pu mettre en évidence les facteurs prédictifs de la réponse au drilling ovarien : l’âge inférieur à 35 ans, un taux élevé deLH, une durée d’infertilité courte. En revanche un index corporel élevé et la consommation de tabac semblent diminuer les chances de succès. De plus il semblerait que le traitement chirurgical puisse réduire le taux de fausse couche 21% versus 55% par traitement médical. Deux essais ont comparé le drilling ovarien à l’utilisation de la metformine. L’efficacité semble identique sauf dans la population des femmes obèses ou les résultats avec la metformine pourraient être supérieurs.

NOUVELLE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
Gordts et Watrelot en utilisant les techniques d’hydrolaparoscopie transvaginale ou de fertiloscopie ont réactualisé la culdoscopie tombée en désuétude dans les années 1970. Cette technique est moins invasive que la cœlioscopie et de réalisation plus simple en cas d’obésité. Elle permet une exploration des trompes et des ovaires mais également une utilisation thérapeutique par son canal opérateur permettant la multiperforation ovarienne par une électrode bipolaire. L’avantage principal réside dans l’utilisation du courant bipolaire limitant la diffusion d’énergie. Depuis 1998, les résultats obtenus sont identiques à ceux de la cœlioscopie avec un taux de morbidité opératoire quasi inexistant.
Entre novembre 1998 et janvier 2003, 80 multiperforations par fertiloscopie ont été pratiquées. Quarante quatre patientes sur 73 évaluables, ont présenté une grossesse spontané ou après reprise du citrate de clomifène (60%). Le taux de grossesse après drilling seul est de 39,7%. Nous n’avons rencontré aucun échec opératoire et le temps opératoire n’a pas excédé 30 minutes. Le temps de conception moyen après la chirurgie est en moyenne de six mois (3,9 mois dans notre série) sans aucune hyperstimulation observée chez les patientes ayant repris une stimulation de l’ovulation.
Le drilling ovarien par fertiloscopie semble une alternative intéressante à la cœlioscopie. D’après la méta-analyse de Campo, les prises en charge médicale et chirurgicale semble donner des résultats similaires à moyen terme (40% à 6 mois) et plus intéressant à un an pour le drilling (48-50%). En l’absence d’essai clinique, le choix thérapeutique de nos jours, semble d’avantage dépendre du médecin et du lieu de la prise en charge que d’une véritable stratégie thérapeutique.</blockquote></blockquote>

Tu nous surprend a chaque fois avc tes reportages et tes doc !!
ca nous instruit toutes !!
c tres gentil de prendre autant de temps, et surtout pour les recherches et ainsi nous les partager !!
on est sur les parcours shams moi et samia